管好民众“救命钱” ：医保基金监管趋严 骗保将被重罚

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，监管形势较为严峻。

为了保障医疗保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障的合法权益，着力提高医疗保障基金使用监督管理的科学化、规范化、制度化水平，国务院日前公布《医疗保障基金使用监督管理条例》，自2021年5月1日起正式施行。

现状：欺诈骗保高发 监管形势严峻

来自国家医疗保障局的数据显示，2019年，全国医疗保障部门共检查了定点医药机构81.5万家，采取约谈、责令改正、追回、罚款等方式处理违法违规违约的医药机构26.4万家，占被检查机构的32%，当年追回医保基金115.6亿元。

在日前召开的 《医疗保障基金使用监督管理条例》国务院政策例行吹风会上，国家医保局副局长施子海介绍，2020年国家医疗保障局会同卫生健康部门在全面开展自查自纠基础上，检查了定点医药机构60余万家，连自查加检查，共处理违法违规违约定点医药机构40余万家。也就是说，一半以上的定点医药机构不同程度存在基金使用方面的问题，去年追回医保基金223.1亿元。

谈到条例出台的背景和必要性，国家医保局表示，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，制定完善医保基金监管相关法律法规，规范监管权限、程序、处罚标准。《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》要求，强化医保基金监管法治及规范保障，制定医疗保障基金使用监督管理条例及其配套办法。制定专门行政法规，以法治手段解决医疗保障基金使用监督管理中的突出问题，是十分必要的。国家医保局坚决贯彻落实党中央、国务院的决策部署，会同司法部等相关部门聚焦医疗保障基金使用环节存在的突出问题，按照科学立法、民主立法、依法立法的要求，在广泛听取有关部门、地方和专家意见，并向社会公开征求意见的基础上，研究起草了《医疗保障基金使用监督管理条例(草案)》。

“条例的颁布是近年来医疗保障基金使用监督管理工作成功经验的制度化提升，顺应了社会各界对尽快出台条例的期盼。条例的主要内容既包括落实以人民健康为中心的要求，强化医疗保障服务;也明确了基金使用相关主体的职责，规范基金的使用。同时强化了健全监管体制和监管措施，细化了法律责任，加大了惩戒力度。”施子海表示。

政策：强化法律责任 严惩骗保行为

依据条例，其适用范围为基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金等医疗保障基金;职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助参照本条例执行，居民大病保险资金按照国家有关规定执行。

“医保基金使用链条非常长，涉及主体也非常多，至少包括四大类，一类是医保行政部门，同时还有医保经办机构、定点医药机构以及参保人。所以，必须把这些主体在基金使用过程中的职责清晰界定，明确各方职责，做到各尽其职、规范行为，这样才能保障基金的安全有效使用。”施子海表示。

在基金使用方面，条例明确了基金使用相关主体的职责，禁止医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。

对近年来持续高发的骗保等违法行为，条例针对不同违法主体、不同违法行为分别设置了法律责任。其中，对定点医药机构一般违法行为，责令改正、约谈负责人、责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务;对定点医药机构违反管理制度的，责令改正、约谈负责人、罚款;对定点医药机构骗保的，责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务、解除服务协议、吊销执业资格;造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，对其法定代表人或者主要负责人给予限制从业、处分。个人违法的，责令改正、责令退回、暂停其一定期限的医疗费用联网结算、罚款。

举措：强化部门联动 形成严打态势

为健全监督体制，保障条例顺利落实，条例规定，建立医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门的沟通协调、案件移送等监管合作机制。医疗保障行政部门制定服务协议管理办法，制作并定期修订服务协议范本。

此外，条例还确定了大数据智能监控、专项检查、联合检查、信用管理等监管形式，并规范了医疗保障行政部门监督检查的措施及程序。

公安部刑事侦查局政委秦运彪表示，公安机关将会同医疗保障部门，部署开展打击欺诈骗保专项整治行动，集中打击整治各类医保诈骗犯罪，坚决遏制案件高发多发态势。加强与医保、审计、卫健委、药监等部门沟通协调，强化跨部门数据共享，畅通线索移送渠道，多途径获取违法犯罪线索。强化联动打击，严格按照条例及相关法律法规，认真履行公安机关职能，加强部门协作配合，增强打击医保诈骗犯罪整体合力，形成快侦快破、严打高压态势。

“通过发挥绩效考核的指挥棒作用，引导医疗机构加强内部管理，进一步规范医务人员的诊疗行为;通过加大监管的力度来促进医保基金的合理使用。” 国家卫生健康委医政医管局监察专员焦雅辉表示，为保障条例的实施，国家卫健委将进一步加大监管力度，积极配合相关部门开展工作，对骗保案件积极进行查处，发现一起、处理一起。通过公立医院的改革，从根本上解决公立医院合理使用医保基金的问题。“十四五”期间要以建立现代医院管理制度为目标，促进公立医院高质量发展，规范医院的精细化管理、信息化管理，以此来进一步提高我国公立医院的管理水平，促进医保基金的合理使用。

一家之言 管好民众“救命钱”重在监管执行到位

近日，《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称条例)公布，将于5月1日起施行。条例的出台，将改变我国医疗保障领域缺乏专门法律法规的状况。据悉，这是我国首部医保基金监管方面的法规。

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。值得注意的是，由于医保基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，欺诈骗保问题近年来持续高发。

笔者认为， 骗保频发的主因是对骗保处罚力度不构成威慑力。医保基金的落实和管理涉及多个部门，容易出现互相推卸和扯皮的情况，而随着条例的实施，这一问题将逐渐得到解决。条例对医保基金监管机构、形式、内容、法律责任等进行了明确，在监管方式中引入信用管理，情节严重的违法违规行为将被列入失信联合惩戒对象名单。明确医疗保障行政管理部门根据违法违规情形有权作出警告、没收违法所得并处违法数额二倍以上五倍以下罚款、责令经办机构中止或解除医(药)师服务资格、责令经办机构中止或解除医保服务协议、纳入失信联合惩戒对象名单、移送有关行政部门等处罚。对于骗保的个人，若将医疗保障凭证出租出借骗保的，将暂停联网结算待遇，视情节严重程度处二倍至五倍以下罚款等;涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。

制定条例，完善医保使用和监管措施，对医保基金严格管控，让其运行、使用和监管常态化、法治化，从各个细节处堵住各种漏洞，不给一些医院、药店和个人有可乘之机，从而守住老百姓的“救命钱”，真正使医保基金用在刀刃上。

同时，要管好民众“救命钱”，各地医保监管部门要依法规范医保基金的管理和监督，严格审查医保基金使用的各个审批环节，严格按照医保管理制度对医院、药店申报的资金进行抽检，管理人员应常常深入到医院、药店等地，查查台账，访访病人，听听各界的反映，及时发现问题。对骗保等违法行为予以严打，绝不姑息;对涉事医疗机构和相关责任人严肃问责和惩处，构成犯罪的坚决追究刑事责任，才能以儆效尤。(茅晓星)